深圳福城街道某工业园项目6·10高坠事故调查报告公布致1人重伤

  近日，深圳市龙华区应急管理局发布《关于福城街道某工业园项目“6·10”高坠受伤事故的调查报告》。

  调查报告数据显示：2023年6月10日9时50分左右，位于福城街道某工业园项目（一期）1#普通厂房的洽谈室吊顶装修施工现场发生一起高处坠落受伤事故，事故造成一人重伤，目前已产生直接经济损失XX万元。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理解决的建议。同时，针对事故原因及暴露出来的明显问题，提出了事故防范措施建议。

  涉事工程名称为某工业园项目（一期）精装修分包工程（厂房区）（以下简称“涉事精装修工程”），系某工业园项目工程（一期）主体工程中的精装修分包工程；工程地址位于龙华区福城街道某某路；建筑设计企业：某技术公司；总承包单位为中建某建设公司；监理单位为深圳某技术公司；涉事精装修工程专业分包单位为深圳某设计工程公司；涉事精装修工程劳务分包单位为深圳某劳务公司。工程内容有吊顶工程、门窗工程、墙面板砖工程、地面铺装工程、涂饰工程、软包工程及细部工程等；电气配管、配线、电缆、开关插座、面板安装及灯具安装等；给排水五金洁具安装等。其中1#普通厂房装修面积约9964㎡，涉事精装修工程由某技术公司招标发包，2022年9月份，建筑设计企业、总承包单位、专业分包单位三方签订了《某工业园项目（一期）精装修分包工程（厂房区）协议书》。深圳某设计工程公司（甲方）与深圳某劳务公司（乙方）签订了《建设工程项目施工劳务分包合同》及《安全管理协议书》，协议约定乙方特种作业人员一定持证上岗；乙方负责为本单位施工工人提供合格的各类安全防护用具（如安全帽、安全带、护目镜、手套等）。

  建设单位：某技术公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙岗区；法定代表人：赵某路；成立日期：1987年9月15日。营业范围：程控交换机、传输设备、数据通信设施、宽带多媒体设备、电源、无线通信设施、微电子产品、软件、系统集成工程、计算机及配套设备、终端设备及相关通信信息产品、数据中心机房基础设施及配套产品（含供配电、空调制冷设备、智能管理监控等）的开发、生产、销售、技术服务、工程安装、维修、咨询、代理、租赁等。

  总承包单位：中建某建设公司；统一社会信用代码：91370000XXXXXXXXXX；企业类型：其他有限责任公司；法定代表人：齐某；成立日期：1984年6月22日；注册地址：济南市某某路；营业范围：建设工程项目施工、施工专业作业、建设工程设计、住宅室内装饰装修等；建筑业企业资质证书编号：D13700XXXX，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级为建筑工程项目施工总承包特级、机场场道工程专业承包贰级；安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2023]01XXXX，有效期：至2024年07月03日。

  监理单位：深圳某技术公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；法定代表人：张某发；成立日期：1991年9月19日。注册地址：深圳市福田区某广场；营业范围：建设工程全过程的技术服务，专业提供工程咨询、工程设计、招标代理、造价咨询、工程监理等。建筑企业资质证书编号：E24401XXXX；有效期：至2026年6月15日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公里工程监理乙级、电力工程监理乙级、通信工程监理乙级。

  涉事精装修工程分包单位：深圳某设计工程公司；统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：其他股份有限公司（上市）；法定代表人：何某健；成立日期：1984年11月22日；注册：深圳市福田区某某路；营业范围：建筑装修装饰工程专业承包、建筑机电安装工程专业承包、电子与智能化工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包、消防设施工程专业承包、钢结构工程专业承包、建筑工程项目施工总承包等；建筑业企业资质证书编号：D244XXXXXX，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级为建筑机电安装工程专业承包壹级，电子与智能化工程专业承包壹级，消防设施工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级;安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2023]00XXXX，有效期：2022年12月16日至2025年12月16日。

  涉事精装修工程施工劳务单位：深圳某劳务公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；注册地址：深圳市福田区某街道；法定代表人：李某军；成立日期：2011年8月2日。资质证书编号：C1014044XXXXXX，资质专业及等级：木工作业施工劳务壹级；砌墙作业施工劳务壹级；抹灰作业、油漆作业、水暖电安装作业劳务分包资质。

  1.陈某国（伤者），男，湖南安乡人，身份证号码：430721XXXXXXXXXXXX，是深圳某劳务公司的木工，2023年5月30 日入职，事发当天陈某国在攀爬移动式操作平台时坠落至地面受伤。

  2.何某雄，男，湖南安乡人，身份证号码：432422XXXXXXXXXXXX，是深圳某劳务公司的木工，事发时与陈某国在涉事精装修工程1#普通厂房的洽谈室内搭档实施吊顶装修施工，目击了事发过程，事发后参与了事故应急处置工作。

  3.肖某艾，男，湖南临武县人，身份证号码：431025XXXXXXXXXXXX，是深圳某劳务公司的木工，也是木工二组带班组长，负责班组人员安排和管理，事发时其在其他场所搬材料，得知发生意外事故后参与了事故应急处置工作。

  4.宋某安，男，广东蕉岭人，身份证号码：441427XXXXXXXXXXXX，是深圳某设计工程公司的专职安全生产管理人员，主要负责项目现场的安全文明施工、安全行为监督、工人入场三级安全教育等工作。

  5.王某一，男，四川泸县人，身份证号码：510521XXXXXXXXXXXX，是深圳某设计工程公司委托的涉事精装修工程的现场负责人，主要负责项目的日常管理工作，事发后其跟进伤者的善后处置工作。

  中建某建设公司与专业分包单位签订了《总承包管理协议》、《建设工程分包安全管理协议》和《工程项目施工总、分包安全协议》，明确双方安全生产责任。成立了某工业园（一期）主体工程项目部，任命张永生为项目经理，项目经理持有一级注册建造师资格证。项目部下设安全监督部、技术质量管理部、工程部、物资部。安全监督部安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《安全生产责任制》《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》《安全技术交度》《危险源辨识及风险控制管理制度》等安全管理文件，每月对安全生产责任制落实情况做监督考核；组织新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底；组织并且开展日、周、月度安全检查，发现安全问题并进行了跟踪整改。

  深圳某技术公司针对某工业园项目（一期）主体工程设置了项目监理机构，配备了总监理工程师、高级监理工程师、专业监理工程师、监理员等监理人员驻项目现场开展日常监理工作；编制了《监理规划》、《安全文明施工监理细则》、《装饰装修监理细则》、《剪刀车、移动式操作平台监理细则》和监理工作管理制度；总监理工程师定期主持召开项目工程例会、监理例会，对危大工程的实施过程进行安全旁站，组织监理人员对日常施工全套工艺流程进行监理巡视，并对安全文明施工问题进行跟踪整改；有对特种作业人员的特种作业操作资格证书进行审核；审查了实施工程单位报审的精装修分包专业实施工程的方案、铝合金移动式脚手架等安全专项实施工程的方案以及对实施工程人员三级安全教育和安全技术交底进行了审核；核验了实施工程单位报审的移动式操作平台验收资料。

  深圳某设计工程公司与深圳某劳务公司签订了《建设工程项目施工劳务分包合同》，提供分包劳务内容：工程范围内的木工作业、油漆作业、水暖电安装作业、砌墙作业等；深圳某设计工程企业成立了精装修分包工程项目部，任命孟猛为项目经理，代表深圳某设计工程公司对精装修分包工程自开工准备至竣工验收，主持实施全过程和全面管理工作；项目部设置有生产经理、质量经理、施工员、安全员等岗位，其中专职安全员1名，持有安全员C证；编制有精装修分包工程项目施工组织设计和实施工程的方案，并报总承包单位、监理单位审查同意；编制有《安全生产责任制度》《文明施工管理制度》《安全培训教育管理制度》《安全生产检查制度》《事故应急预案》等施工安全管理文件和木工作业、高处作业等操作规程；编制有铝合金移动式脚手架专项实施工程的方案；对员工做了三级安全教育培训，每日开展现场巡检，向施工班组下达安全风险隐患整改通知单，并根据安全生产管理实施细则进行考核；按要求每日组织班组人员进行班前安全教育。

  深圳某劳务公司与工人签订了劳务协议，组织工人进行三级安全教育和安全技术交底，配置一名安全员对涉事精装修工程进行安全管理，组织工人每日参与早班会。

  事故现场位于福城街道某工业园项目（一期）1#普通厂房的洽谈室吊顶装修施工现场。

  该洽谈室长560cm、宽420cm、高410cm（不含型钢转换层，中间为镂空状态），东北角有一处出入口；涉事移动式操作平台靠洽谈室西墙设置，由四根立杆、短边各六根横杆、两根斜撑杆、四块钢板脚手板及三组H形预制杆；经现场测量，短边第1根横杆离地面高度65cm，短边第2根横杆离地面高度114cm，短边第3根横杆离地面高度162cm，短边第4根横杆离地面高度212cm，短边第5根横杆离地面高度253cm，短边第6根横杆离地面高度309cm，长边长度185cm，短边宽度85cm；经计算，短边各横杆间距均大于400mm；四根立杆底部各设置有万向轮（均设置有制动器）；顶部铺设一块脚手板，站立面铺满脚手板，短边第2根横杆铺设一块脚手板；顶部立杆高出站立面脚手板约56cm，与顶部短边横杆形成防护栏杆，临空长边一侧无纵向防护栏杆；无供人上下的扶梯；现场留有伤者使用过的安全带、安全帽以及木工装修工具；现场无监控设施。

  2023年6月10日上午8时，木工陈某国和何某雄在涉事精装修分包工程1#普通厂房的洽谈室进行吊顶装修施工，陈某国在移动式操作平台上作业，何某雄在地面上配合递材料，完成了洽谈室东侧吊顶支龙骨和钉木板后，两人把移动式操作平台推向洽谈室东侧并固定好，9：50左右，陈某国从移动式操作平台短边一侧（南侧）攀爬上行，准备到移动式操作平台站立面对洽谈室西侧吊顶实施支龙骨和钉木板作业，陈某国当时佩戴了安全帽，身上穿着反光衣、安全带（类型：区域限制类安全带），当其攀爬至移动式操作平台短边一侧第5根横杆，一只脚踏进站立面脚手板时坠落至地面受伤。

  事故发生后，陈某国侧身躺在地上，与陈某国一起共事的何某雄立即上前查看和询问情况，看到陈某国头上还戴着安全帽，外观无破损，头部无外伤，叫他没有应答；何某雄赶紧叫附近的工人来帮忙，并赶紧找到在附近搬材料的肖某艾，肖某艾跑去事故现场查看情况，此时现场人员已拨打120急救电话，看到陈某国口吐白沫、手背淤青，有喘气和冒汗，现场人员为确保伤者呼吸顺畅和降温，帮忙把陈某国的安全帽摘掉，脱去安全带和解开衣服，约半小时后，救护车到达后把陈某国送去龙华区中心医院医治，何某雄、张某华陪同前往。肖某艾向深圳某设计工程公司的项目现场负责人明某汇报了事故情况，王某一了解情况后前往医院处理伤者医治和家属安抚等事宜。

  接报事故信息后，区应急管理局、区住房和建设局、福城街道办事处、福民派出所等部门组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合有关法律和法规及事故处理工作规范的要求。

  医院门诊病历显示伤者陈某国全身多处损伤，昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，6月10日在龙华区中心医院医治；7月26日，经伤者家属与医院协商决定，将伤者转回湖南老家自行医治。

  根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的有关标准，伤者陈某国伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。根据深圳某劳务企业来提供的书面“事故损失报告”估算，事故造成的直接经济损失约XX万元。目前事故赔偿还在协商过程中，具体赔偿金额未定。

  陈某国安全意识淡薄，从移动式操作平台（无供人上下的梯子）短边一侧以踩踏横杆的方式攀爬上行，佩戴的安全带（安全绳）未与挂点连接，在攀爬至第5根横杆，准备进入移动式操作平台站立面脚手板时，手未抓牢横杆，身体失衡，坠落至地面受伤，坠落高度约2.5米。

  1.陈某国对吊顶装修施工作业以及施工全套工艺流程使用移动式操作平台的安全风险认识不足，在自己未经专门的安全作业培训和未取得相应资格的情况下，通过踩踏移动式操作平台横杆的方式攀爬上行，不符合《JGJ80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》第5.1.1条的规定，在攀爬至第5根横杆（坠落基准面高度约2.5米）时坠落地面受伤，上述行为属于特种作业中的“高处作业”范围，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定。

  2.深圳某设计工程公司涉事移动式操作平台无供人上下的扶梯，站立面临空长边一侧无防护栏杆；监理单位于6月5日发现1栋厂房首层美芝精装单位实施工程人员使用未经验收合格的操作平台，深圳某设计工程公司未及时采取一定的措施消除事故隐患。

  3.深圳某劳务公司作为涉事精装修工程劳务分包单位，对吊顶装修施工作业的风险因素辨识不到位，人员组织不合理。忽略作业过程涉及到的高处作业，组织未经专门的安全作业培训和未取得高处作业操作资格的陈某国上岗实施高处作业。

  深圳某劳务公司未根据高处作业类型为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带。事发时陈某国佩戴的是区域限制安全带，未为陈某国提供与事发时所实施的攀爬/登高作业相符的坠落悬挂安全带。

  2023年以来，福城街道城市建设办公室共出动人260次，检查某工业园项目37次，发现各类问题、隐患125处，均已督促整改完毕。城市建设办公室工作人员现场检查建筑工人岗前培训情况，仔细排查在建项目工地施工用电、临边防护、登高作业、施工机具、基坑（沟槽）工程等安全情况，及时有效地发现和处理安全风险隐患，同时对未整改到位的项目进行复查，督促实施工程单位尽快落实整改，并加强对施工作业人员安全意识的教育和培训工作，做好安全文明施工管理。

  鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故，参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对生产经营责任单位就事故责任进行行政罚款处罚，但应当依法承担赔偿相应的责任。有关生产经营单位在事故中存在别的违背法律规定的行为的，应受到相应的行政处罚。

  1.深圳某劳务公司组织未经专门的安全作业培训和未取得高处作业操作资格的陈某国上岗实施高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，对事故的发生负有责任。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项的规定对其进行行政处罚。

  深圳某劳务公司未根据高处作业类型为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带。事发时陈某国佩戴的是区域限制安全带，未为陈某国提供与事发时所实施的攀爬/登高作业相符的坠落悬挂安全带，不符合《GB 6095-2021坠落防护 安全带》第3.3条、第3.4条的规定，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对事故的发生负有责任。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第（五）项的规定对其进行行政处罚。

  2.深圳某设计工程公司涉事移动式操作平台无供人上下的扶梯（事发时陈某国所踩踏的横杆踏步间距均大于400mm，不应视作供人上下的扶梯），站立面临空长边一侧无防护栏杆，不符合《JGJ80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》第6.1.3条的规定。其行为违反了《深圳经济特区建设工程项目施工安全条例》第二十七条的规定。

  建议由龙华区住房建设局依据《深圳经济特区建设工程项目施工安全条例》第五十条的规定对其责令限期整改。

  监理单位于6月5日发现1栋厂房首层美芝精装单位实施工程人员使用未经验收合格的操作平台，深圳某设计工程公司未及时采取一定的措施消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定对其进行行政处罚。

  1.陈某国自身安全意识淡薄，在自己未经专门的安全作业培训和未取得相应资格的情况下实施高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定。对事故的发生负直接责任。鉴于其已经在此次事故中受重伤，仍需继续接受专业的治疗，建议免于追究责任。

  2.肖某艾作为木工二组的班组长，负责本班组人员的安排和管理，其对吊顶装修施工作业的风险因素认识不足，未能识别陈某国未经专门的安全作业培训和未取得高处作业操作资格实施高处作业的情况，继而予以纠正，安全职责落实不到位。建议深圳某劳务公司依照安全生产责任制及有关规章制度给予考核处理。

  3.宋某安作为深圳某设计工程公司的专职安全员，主要负责项目现场的安全文明施工、安全行为监督、工人入场三级安全教育等工作，其在开展安全巡查工作过程中，未能发现涉事移动式操作平台在使用前未报审验收合格的情况，未及时排查生产安全事故隐患，安全职责落实不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

  本起事故涉及的主要政府监管部门为街道城市建设办，政府有关部门对事故的发生是否负有监管责任，由街道纪工委独立开展调查。

  （一）深圳某劳务公司要深刻汲取本次事故教训，加强项目施工安全管理。一是开展各班组作业过程的风险因素辨识，厘清看似“普通作业”实则“特种作业”的情形，确保高处作业由具备相应操作资质的人员实施；二是针对本起事故暴露出来的问题，对装饰装修作业使用到的登高用具进行全方位检查和验收，对不达标的工器具予以整改或淘汰；三是对个体防护装备的匹配性、有效性做全面核查，确保提供的劳动防护用品符合国家标准或者行业标准；

  （二）深圳某设计工程公司要加强施工劳务管理和加强安全专项实施工程的方案监督实施。一是强化落实移动式操作平台拆装作业必须由专业架子工实施，使用前须经过检查和验收合格的管理要求；二是优化移动式操作平台“首次安装”“中途拆装”的检查和验收工作模式，避免非专业人员脱离监管，私自改装和使用不符合规定标准的工器具；三是组织项目部所有人员召开事故警示大会，提高安全意识，杜绝类似事故再次发生。

  （三）建筑工程行业主管部门，要逐步加大宣传和执法力度。一是要认真吸取事故教训，开展事故警示教育工作；二是要加大执法监察力度，对违反法律法规行为要从严处罚，敦促相关的单位落实安全生产主体责任，规范施工，压降建筑领域生产安全事故。